CAT Centro Arte Treviso – Associazione Sportiva Dilettantistica Via G. Marconi, 1 – 31100 Treviso C.F. 94163900262 Tel 333.5726546 Email info@centroartetreviso.it
DICHIARAZIONE LIBERATORIA DI RESPONSABILITA' PER LEZIONI PROVA
IL/LA SOTTOSCRITTA:
NATO/A:
PROVINCIA:
IL:
RESIDENTE A:
CAP:
VIA/PIAZZA E N°:
CODICE FISCALE:
CARTE D'IDENTITA' N°:
TELEFONO:
CELLULARE:
per conto proprio / quale esercente la potestà genitoriale sul minore:
NOME E COGNOME:
DICHIARA con la sottoscrizione della presente, di esonerare e sollevare da ogni responsabilità civile e penale l'Associazione Sportiva Dilettantistica CAT Centro Arte Treviso, per gli eventuali incidenti o infortuni subiti ed in conseguenza di infortuni, danni cagionati a sé o a terzi ed a malori (incluso il decesso o l’invalidità permanente) connessi all’espletamento delle attività e all’uso degli impianti e delle attrezzature, ivi compresi gli incidenti e infortuni derivanti dall’azione di altri partecipanti e a noi pregiudizievoli, durante le lezioni di prova gratuite che vengono proposte durante l'anno accademico.
Dichiara inoltre di rinunciare a qualsiasi richiesta di risarcimento e di rimborso presenti o che si potrebbe rivendicare in futuro nei confronti dell’ASD e del suo legale rappresentante. Pertanto esonera la ASD CAT Centro Arte Treviso da ogni responsabilità e tutte le azioni ad essa relative, cause e qualsivoglia tipo di procedimento giudiziario e/o arbitrale relativi al rischio d’infortuni, risarcimento di danni a persone e/o cose di terzi, danneggiamenti alle attrezzature e al rischio di smarrimenti d’effetti personali per furto o qualsivoglia ragione, durante lo svolgimento delle lezioni di prova gratuite proposte durante l'anno accademico.
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DATA:
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FIRMA:
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